病気と上手く付き合おう（03）　＜犬や猫の慢性腎臓病について＞

わが子の愛らしい寝顔を見つめながら「ずっと健康でいてほしい」と祈るような気持ちでつぶやいた経験のある飼い主さんも多いのではないでしょうか。一方で、体質や遺伝が原因となったり、加齢に伴って起こる病気もあり、予防や完治が難しい病気もたくさんあります。

我が家のどうぶつが病気になったとき、少しでも良い状態で過ごせるよう、しっかりと支えてあげたいですね。そのためには、動物病院での処置や治療はもちろん大切ですが、食生活などの普段の生活環境が重要な役割を果たします。そこでお世話をされる飼い主さんとどうぶつが、病気と上手くつきあうために大切なことを紹介いたします。今回は老齢期の犬や猫に多い「慢性腎臓病」についてご案内します。

残念ながら慢性腎臓病は完治が見込める病気ではありませんが、上手に付き合いながら、少しでも辛い症状を防ぎ、進行を遅らせるため、飼い主さんがしてあげられることは、たくさんあります。

どんな病気？

慢性腎臓病は、何らかの原因で腎臓の機能が長期間にわたって低下していく病気です。高齢の犬や猫に多く見られますが、若い子でも発症することがあります。また、一部の純血種の犬（ラサ・アプソ、シー・ズー、バーニーズ・マウンテンドッグなど）や猫（アビシニアン、ロシアンブルー、ペルシャ、チンチラ、シャム猫、ヒマラヤンなど）、その血統をひく雑種の犬や猫で遺伝的、あるいは家族性（※）の腎疾患が認められることがあります。

この病気は徐々に進行していき、腎臓の機能の７５％が障害されるまでは　目立った臨床症状を引き起こしません。そのため、慢性腎臓病がわかったときには、すでにかなり進行した状態　になってしまっていることが多いのです。
※特定の家族（血縁）に身体的な特徴などが集中してみられることを家族性といいます。
　遺伝的な要因が関与していると認められることもあります。

 

【慢性腎臓病のステージ】
犬や猫の慢性腎臓病は、次の表のように、４つのステージに分類されます。

表１　犬猫の慢性腎臓病の病期分類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＩＲＩＳ：国際獣医腎臓病研究グループ）

ステージ１の段階では臨床症状は全くみられず、血液検査も異常を示しません。しかし、尿検査で尿比重（※）の低下（犬1.030以下、猫1.035以下）や蛋白尿、腎臓の形状の異常が認められることがあります。腎機能は、すでにこの段階で正常の３分の１程度にまで低下しています。
※尿中の水分と、尿素や塩化ナトリウムなど、水分以外の物質の割合を算出した数値が尿比重です。腎機能を調べるための指標の一つです。
 

ステージ２になると、慢性腎臓病で最初に見られる症状である「多飲多尿」が起きるようになります。腎機能が低下してくるとオシッコを濃縮できなくなるため、薄いオシッコを大量にするようになります。そのため水分不足になり、水をたくさん飲むようになるのです。この段階ではまだ食欲や元気が普通にあり、なかなか異常に気付かないことがありますが、腎機能は正常の４分の１にまで低下しています。
 

ステージ３になり、さらに腎機能の低下が進んでくると、老廃物や有害物質の排泄ができなくなり、尿毒症が進行してきます。血液中をめぐる尿毒素により口腔粘膜や胃粘膜が荒れて、口内炎や胃炎になりやすくなります。一般的に「食欲がない」、「吐く」などの症状がみられて飼い主さんが異常に気付くのは、この段階になってからです。

加えて、血液検査で腎機能の指標となる数値である、CREA（血清クレアチニン）、BUN（血清尿素窒素）の上昇がみられるようになります。CREAもBUNも、本来は腎臓から排泄されるべき老廃物ですが、腎機能の低下により、排泄できなくなるため、血中濃度が上昇します。 CREAは腎臓のろ過機能が２５％以下になって初めて上昇します。つまり、軽度であってもCREAの上昇がみられるということは、すでに腎臓組織の７５％以上が破壊されていることを示しているのです。

また、腎臓は赤血球の成熟に必要なエリスロポエチンというホルモンを産生していますが、慢性腎臓病になるとエリスロポエチンの産生が減少するため、貧血が起きることがあります。
 

ステージ４になるとさらに尿毒症が進行し、積極的な治療なしでは生命維持が困難になります。

【慢性腎臓病の治療について】
慢性腎臓病は進行する病気で、一度悪くなった腎機能は元に戻ることはありませんので、進行をいかに遅らせるかが治療の鍵となります。

初期の慢性腎臓病では、食事療法が最も重要な治療となります。また、水分補給も重要ですので、「いつでも新鮮な飲み水を飲める環境」を整えてあげることも大事なことです。
慢性腎臓病が進み脱水が起こってくると、強制的に体に水分を補給する必要がでてきます。
方法としては、経口補液（水をいっぱい飲ませる）、輸液療法（皮下輸液、静脈輸液）があります。

尿毒症を改善するためには、輸液療法とともに、薬物療法が必要です。尿毒症の毒素を吸着するための活性炭、尿毒症による胃炎の症状を改善するための胃薬（Ｈ２ブロッカーなど）を投与します。高血圧は慢性腎臓病を悪化させますが、この高血圧を改善して、尿中への蛋白の漏出を抑えるためには、ACE阻害剤（エースそがいざい）などの薬を症状や進行度に応じて使用します。貧血が進行した場合には、輸血やエリスロポエチンの注射が必要になることもあります。

看護のポイント１　お食事

慢性腎臓病の進行を遅らせるためには、食事中のタンパク質、リン、ナトリウムを制限した上で必要なカロリーを効率的に補給することができる慢性腎臓病用の療法食が適しています。これまでの研究で、慢性腎臓病用の療法食を食べていた慢性腎臓病の猫の発症後の生存期間は、食べていなかった猫に比べて２倍以上であることがわかっています。慢性腎臓病のどうぶつには、なるべく早期から慢性腎臓病用の療法食を与えることが勧められています。
 

【療法食を食べてくれないとき、あるいは食べさせられない状況では？】
食事の好みから、療法食をなかなか受け付けてくれない犬や猫もいます。療法食を作っている　各メーカーから慢性腎臓病用の療法食が各種出されており、ドライタイプ、ウエットタイプ、味が異なる物などから好みのタイプを探してあげましょう。

どうしても療法食を食べない場合や、アレルギーなどの他の疾患があり、そちらの食事療法も必要であるため、慢性腎臓病用の療法食を利用できない場合もあります。そのようなときは、食事は今までのフードを利用していただき、食事中のリンの吸収を抑えるリン吸着剤や、尿毒症の毒素を吸着する活性炭などを併用することで、症状の進行を抑える効果を期待することもできます。主治医の先生に相談してみましょう。
 

【食欲が落ちてきてしまったときは？】
慢性腎臓病が進行し尿毒症が起こってくると、尿毒素の影響で口腔粘膜や胃粘膜が荒れて、口内炎や胃炎になりやすくなり、口の痛みや吐き気などから食欲が落ちてきます。痛みや不快感を軽減するための治療を行いながら、少しでもおいしく食べられるように、次のような工夫をしてあげるとよいでしょう。

1．フードを温める
ウエットタイプのフードはレンジで少し温めてみたり、ドライフードの場合にはドライヤーなどで温めてみたりすると、匂いが立ち風味が増します。

2．トッピングをする
犬であればゆでて細かくしたキャベツ、カボチャ、ササミ、豆腐など、猫であればカツオブシや猫缶など、好みの食材を少量トッピングしてみてもよいでしょう。腎臓に負担をかける塩分とタンパク質の摂り過ぎに注意し、トッピングする食材や量については、主治医の先生に相談してみましょう。

また、高栄養の療法食の缶詰や栄養補給用のペースト状のサプリメントなどを利用すると、少量で栄養を補給することができます。これらは食欲が落ちてしまった時でも食べられるように嗜好性が高く作られていますので、療法食にトッピングすることで食べてくれる可能性が高くなります。

3．流動食を利用
水分は摂るけれども固形食を受け付けない場合や、口の痛みがあって食べづらい場合などは、液体状や粉状の物を水で溶かして与えるタイプの流動食を利用するのも一つの方法です。腎臓病専用の流動食もあります。自分から飲まない場合には、シリンジなどで口に入れてあげて飲ませることもできます。ただし、嘔吐がない場合に限ります。

4．食欲増進剤を利用
嘔吐がないようであれば、食欲増進効果のある薬で、かつ腎臓に負担の少ない薬を一時的に利用して、食欲を出させる方法もあります。主治医の先生に相談してみましょう。

5．何も食べないよりは、とにかく何でもよいので、食べた方がよい
食欲不振で食べない状態が続くと、体力が落ちて衰弱してしまうだけでなく、生命を維持するためにタンパク質が利用され、腎臓にさらなる負担をかけるという悪循環に陥ります。療法食などの腎臓に負担をかけないで済む食事をどうしても受け付けない場合には、仕方がありませんので、とにかく何でも食べられる物を与えてみましょう。

自分から「食べたい」という気持ちにさせてあげることも大切です。塩分の多いもの（ソーセージなど）やタンパク質の多いもの（お肉やお刺身など）は食欲が落ちた時でも好んで食べてくれることが多い食材ですが、腎臓には負担になります。ある程度食べられそうなことが確認できたら、それらの食材を上手く利用しながら、なるべく療法食など腎臓に負担をかけにくい食事に移行していくことも大事です。

6．強制給餌（きょうせいきゅうじ）/経管栄養（けいかんえいよう）
どうしても食事を受け付けない場合には、強制的に食事を与えること（強制給餌）や、鼻チューブ、経食道チューブ、胃瘻（いろう）チューブなどを利用して経管栄養を与えることもあります。

強制給餌はウェットフードを指につけて上あごに付けたり、流動食や軟らかくしたウェットフードをシリンジなどで口の中に入れる方法です。比較的手軽にできますが、「食べたくない時に強制的に食事を口の中に入れられる」ということが、ストレスになってしまう可能性があります。鼻チューブ、経食道チューブ、胃瘻チューブなどを利用した経管栄養は、そのようなストレスを最小限に抑えることができ、腎臓病用の流動食や水分、薬などを効率的に与えることができます。一方で、経食道チューブ、胃瘻チューブの装着には鎮静や麻酔処置が必要となり、腎臓の状態によってはリスクを伴うことになります。

看護のポイント２　水分補給水分を多く摂り、体液を増加させて尿量を増やすことは、血液中の老廃物や毒素を体外に排出させることになります。また、腎臓の機能が低下してオシッコを濃縮することができなくなると、必要な水分を体内にとどめておくことができなくなり、尿毒症を悪化させる要因でもある脱水状態に陥りやすくなります。慢性腎臓病の症状を悪化させないようにし、脱水を防ぐためには、十分な水分補給が必要です。
水分を補給する方法としては、経口補液（水をいっぱい飲ませる）、皮下輸液、静脈輸液の３種類の方法があります。

 

【経口補液（水をいっぱい飲ませる）】
嘔吐がなければ、まずは自分で口から水をたくさん飲めるように工夫してあげましょう。与える水は水道水で問題ありませんが、血液検査で電解質（ナトリウムやカリウム、クロール）の低下などが認められる場合には、電解質溶液などを利用することもできます。電解質溶液は動物病院で入手できます。

水分摂取量を増やすためには、次のようなことを試してみるとよいでしょう。

1．好きなタイプの水を用意する
くみ置きの水が好きな子、新鮮な水が好きな子、蛇口から出る水が好きな子、冷たい水が好きな子、温かい水が好きな子など、飲み水の好みはどうぶつによってさまざまです。いろいろなタイプの飲み水を用意しておき、どのような飲み水を好むかを観察してみましょう。また、お水の置き場所も重要です。静かな所で飲むのが好きな子、家族の近くで飲むのが好きな子、窓の近くの外が見える場所で飲むのが好きな子など、さまざまですので、いろいろな場所に置いて試してみましょう。飲み水は一か所だけでなく数か所に置いた方が、飲水量が増えるというデータもあります。

犬でしたら、水筒にお水を入れ、お散歩時に持参して、休憩を兼ねてこまめにお水を飲む時間を作るとよいでしょう。普通のお水をなかなか飲んでくれない場合には、脂身の少ない鶏肉やお魚などを煮出し、脂を取り除いて　作ったスープや野菜を煮出して作ったスープ、缶詰やドライフードを少量加えて溶かした状態の水などを飲んでくれる場合もありますので、試してみるのも一つの方法です。

ただし、腎臓の状態によって使わない方がよい食材もありますので、必ずかかりつけの先生に確認してからにしてください。また、飲み水に混ぜて嗜好性を高めるための液体状のサプリメントなどもありますので、動物病院で相談してみてもよいでしょう。

2．フードをドライからウェット（缶詰）に変える
ドライフードよりもウェットフードの方が、水分摂取量が増加します。嗜好性の高い腎臓病用の流動食などを利用してもよいでしょう。また、ドライフードを水でふやかすことでも飲水量を増やすことができますので、ふやかした状態のお食事を嫌がらないようでしたら、試してみましょう。

急な食事の変更がストレスとなる場合もあります。このようなことを防ぐため、「今までの食事に新しい食事を少しずつ加えながら、数日かけて徐々に切り替えていく」、「今までのお食事と新しいお食事の二種類を用意して選ばせる」など、工夫をなさるとよろしいでしょう。

自分から進んでお水を飲もうとしない場合には、どうぶつが嫌がらなければ、シリンジやスポイトなどを利用して飲ませる方法もありますので、主治医の先生とご相談いただくとよいでしょう。

 

【皮下輸液】
どうぶつの背中（左右肩甲骨の間あたり）の皮下に針を刺し、輸液剤を投与します。比較的短時間でできるため、通院（外来）でできます。また、やり方を動物病院さんで指導してもらって自宅で行うこともできます。皮膚の下に　輸液剤を一度に投与しますので、投与部位が一時的に瘤（こぶ）のように腫れますが、時間とともに吸収されていきます。入院や通院がどうぶつにとってのストレスとなることが懸念される場合には、短時間の通院あるいは　自宅でできる皮下輸液が適しています。ただし、重度の脱水や心不全などで循環の状態が悪い場合には皮下に投与した輸液剤が効果的に吸収されませんので、静脈輸液の方が適しています。

 

【静脈輸液】
静脈の血管に留置針（軟らかいシリコンの針）を挿入して固定し、輸液剤を直接、静脈に投与します。輸液剤は　少量ずつしか投与できないため、必要量を十分に投与するためには、長時間かかります。そのため、入院（日帰り入院も含む）が必要ですが、体の状態に合わせて必要な輸液量を調節しながら直接血管に投与できるので、とても効果的な方法です。

嘔吐がみられるどうぶつには経口での水分補給はできませんので、皮下輸液、あるいは静脈輸液を行うことになります。どちらが適しているかは、そのときの状態やどうぶつの性格（入院や通院がストレスにならないかなど）、飼い主さんのご都合（通院あるいは入院の送り迎え、自宅での皮下輸液処置や経過観察が可能かどうかなど）によっても異なってきます。主治医の先生とよくご相談の上、どうぶつと飼い主さんにとって最も負担にならない方法を取るようにしていただくとよいでしょう。

看護のポイント３　投薬について

慢性腎臓病で処方される薬は腎臓自体を治すための薬ではありませんが、尿毒症の進行を遅らせ、さまざまな辛い症状を抑えるためには、とても大切なものです。なるべく指示通りに、きちんと飲ませるようにしましょう。

ただし、吐き気があったり、口内炎などで口が痛かったりで、どうぶつが投薬を嫌がってしまうような場合もあります。錠剤、カプセル、粉薬、シロップなど、剤型を変えることで投薬が楽になる場合もありますし、どうしても口からの投薬が難しい場合、経管栄養の流動食や輸液剤に薬を混ぜたり、注射で行ったりすることもできます。なるべくどうぶつにストレスがかからない方法で投薬ができないかどうか、主治医の先生とよくご相談いただくとよいでしょう。
 

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看護のポイント４　健康状態の観察ポイントと病院のかかりかた

慢性腎臓病は適切な治療を行っていても徐々に進行していく病気です。かかりつけの病院で定期的に病気の進行状態を診ていただき、現在行っている治療が進行状況に適しているかを判断してもらうようにしましょう。どのくらいの間隔でチェックしてもらうのがよいかは、そのときの状態によりますので、主治医の先生の指示に従ってください。

動物病院での定期的なチェックはもちろん重要ですが、日頃どうぶつに接している飼い主さんが、よくどうぶつのことを観察しておくことは、病気の進行に早めに気づき、対処していただくためにもたいへん重要です。次に挙げた項目に特に注意していただき、気になることがあれば、早めに受診するようにしましょう。

◇食欲や元気に変化がないか　
◇体重が減ってきていないか
◇水を飲む量に変化がないか
◇嘔吐や悪心（口をペロペロしたり、よだれを垂らすなど、気持ちが悪そうな様子）がないか
◇おしっこの回数、量、色などに問題がないか
◇脱水症状を起こしている様子（背中の皮膚をつまんで離しても元の状態に戻らない、毛づやがない、瞬膜が出ているなど）はないか
◇身体にむくみがないか
◇貧血を起こしている様子（フラフラする、動きたがらない、結膜などの粘膜が白っぽいなど）がないか
◇痙攣（けいれん）や意識障害がないか

病気が進行してくると、病院の診療時間外に症状が悪化するということも出てきます。そのような時にもあわてず対処ができるように、あらかじめ自宅でできる対処法を聞いておく、救急で診てもらえる病院を探しておく、などの準備をしておくと安心でしょう。

慢性腎臓病は治る病気ではありませんが、進行を遅らせ、辛い症状を取り除いてあげるための方法は、いろいろあります。それぞれのどうぶつの性格やそのときの病状、ご家庭の状況によって、どのような方法をとるのが最善なのかは異なってきます。主治医の先生とよくコミュニケーションを取っていただき、どのような方法が我が家の　どうぶつにとって最適なのかを、よくご相談いただければと思います。
 

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